1. 치매치료관리비 신청서

2. 행정정보 공동이용 사전 동의서

3. 대상자 본인 명의 입금 통장 사본1부

(※ 대상자와 가족 관계가 확인되는 가족의 통장 사본 제출 가능)

4. 당해연도에 발행된 치매치료제가 포함된 약 처방전 또는 약품명이 기재된 약국 영수증

(※ 질병분류코드와 처방약제명(약품명)이 기재된 서류로 대체가능)

(※ 입원환자의 경우 약품명을 확인할 수 있는 서류로 대체가능)

문의 055-670-4851

팩스 055-670-4059